[서식2] (부 또는 모) 개인정보 수집 및 활용 동의서
정보 동의자	성명		생년월일		성별		□ 남 □ 여
	주소				연락처 (휴대폰)
	※ 학생 주소는 타시도, 부모 주소만 광주일 경우, 1) 부 또는 모 초본, 2)가족관계증명서, 3)부 또는 모 개인정보 수집 및 활용 동의서 제출
개인정보 수집 및 활용 동의						동의 (√)		미동의 (√)
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적: 동 신청서를 접수한 광주광역시장이 대학생 교육재난지원금 대상자 선정 및 확인 등을 위하여 개인 정보를 활용합니다.						[ ]		[ ]
□ 활용할 개인정보 : 생년월일, 연락처(핸드폰번호), 계좌번호 등 그 밖에 대학생 교육재난지원금 지원대상자 선정 및 지급을 위하여 필요한 정보로서 주민등록 전산정보․ 해당 대학교에 학적조회를 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 : 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 파기합니다.						[ ]		[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는자 : 광주광역시장, 구청장, 동장, 대학교 총장, 은행 등 금융기관장 □ 위탁 목적 : 대학생 교육재난지원금 선정 및 대상자 확인 여부, 계좌입금에 관한 사항 □ 위탁할 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 대학교명, 주소, 계좌번호, 연락처 등 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간 : 대상자 조회 후 5년이 경과하면 파기합니다.						[ ]		[ ]
3. 개인정보 제공․활용 및 제3자 정보제공 동의에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 대학생 교육재난지원금 지원이 불가합니다.						[ ]		[ ]
유 의 사 항 (필수)						동의 (√)		미동의 (√)
1. 대학생 교육재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다. 2. 광주광역시청, 구청, 대학에서 서류 확인을 위해 추후 연락 또는 개별적으로 확인서류를 요청할 수 있습니다. 3. 신청서를 중복으로 접수할 경우 대학생 교육재난지원금 지원이 불가할 수 있으니 1회에 한하여 신청 바라며, 중복 신청․수령시 환수에 대하여 이의를 제기할 수 없습니다.						[ ]		[ ]
본인은 광주광역시 대학생 교육재난지원금 지원계획에 따라 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 부 또는 모 신청인 : (서명 또는 인) <= 반드시 서명 후 제출 광주광역시장 귀하